As pessoas engordam num ritmo diferente. Algumas ganham peso ao longo da vida, num lento processo e não sabem dizer quando perderam o controle do consumo alimentar. Fizeram dieta e voltaram a engordar muitas e muitas vezes, perdendo cada vez menos peso e voltando a engordar cada vez mais. Outras conseguem definir situações emocionais ou de estilo de vida que claramente atuaram como um gatilho para o ganho de peso desenfreado, quando viram escapar de si a chance de controlar o próprio consumo alimentar. O resultado final é o que chamamos obesidade mórbida, um quadro grave de obesidade, onde geralmente falham todos os procedimentos clínicos de tratamento. "Esse quadro tem definição matemática, o chamado Índice de Massa Corpórea (IMC), que pode ser calculado dividindo-se o peso em kg pela altura em metros ao quadrado. Ao alcançar a marca de 40kg/m2 acende-se uma luz vermelha que anuncia um processo praticamente irreversível, geralmente associado a várias complicações que chamamos de comorbidades, tais como diabetes, hipertensão arterial, elevações no colesterol e triglicérides, lesões articulares múltiplas, apnéia do sono, hepatite gordurosa, vários tipos de cânceres, doenças cardiovasculares, além de problemas na esfera psicológica", explica a endocrinologista Ellen Simone Paiva, diretora do Citen, Centro Integrado de Terapia Nutricional. "Na verdade, a tal luz vermelha deveria se acender muito antes dos 40kg/m2 . Idealmente quando o IMC ultrapassasse os 25kg/m2 - número limite para um peso normal - ou no máximo quando chegasse a 30kg/m2 pois com esse valor já estamos diante de um quadro de obesidade", alerta a médica. Quando as tentativas de mudança no estilo de vida, as dietas e os medicamentos disponíveis falham em alcançar a perda sustentada de peso, podemos, em alguns casos, lançar mão da cirurgia de estômago.
Segundo pesquisa da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a maior concentração de obesos mórbidos está nas regiões Centro-Oeste e Sul do País. Nessas regiões, o índice chega a 5% da população, dois pontos acima da média nacional.
FONTE: SBCB
Em 2005, o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução CFM N° 1.766, estabelecendo as normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, técnicas cirúrgicas, condições hospitalares necessárias e a equipe de profissionais habilitados não só no procedimento cirúrgico em si, mas também na seleção de pacientes a serem operados, no seguimento pós-operatório e durante a vida destes pacientes.
A cirurgia para tratamento da obesidade, em suas várias técnicas, é chamada em linguagem médica de cirurgia bariátrica. Ela está indicada para os pacientes com obesidade grave, também chamada obesidade mórbida – pacientes com IMC ≥ 40kg/m2, ou 35kg/m2 quando já apresentam complicações da obesidade. Esse procedimento alcança uma perda de peso variável, na dependência da técnica utilizada e das características individuais dos pacientes, chegando a reduzir, segundo algumas estatísticas, de
A obesidade pesa não só na balança, mas também no bolso. De acordo com o estudo da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, SBCB, os obesos mórbidos geram gastos adicionais à família que chegam a 44% do orçamento – dinheiro que vai para pagar médicos e remédios. A pesquisa também revelou que 91% dos obesos mórbidos têm outros problemas de saúde. Os mais comuns são hipertensão, doenças vasculares e nas articulações, além de depressão.
FONTE: SBCB
Fim da obesidade?
Um grande engano é pensar que a cirurgia bariátrica representa a cura da obesidade. Ela é uma das modalidades de tratamento, com indicações precisas e requer monitorização contínua dos pacientes, que passam a comer menos e a absorver menos nutrientes do pouco que comem, têm uma alta incidência de vômitos, sofrem com a falta do suco gástrico que facilita a digestão e a absorção dos alimentos e passam a não tolerar muitos alimentos. "Logo, estes pacientes passam a correr um grande risco nutricional após a cirurgia, risco este que se intensifica com o passar do tempo, ou seja, a carência de micronutrientes se acentua com a evolução do pós-operatório. Como todo tratamento há complicações, efeitos colaterais, riscos cirúrgicos, riscos de voltar a ganhar peso, riscos de instabilidade emocional e de desnutrição", informa a endocrinologista Ellen Paiva. Daí a importância da equipe multidisciplinar que deve acompanhar o paciente, formada por médicos, nutricionistas e psicólogos, todos engajados na mesma tarefa: "fazer com que a intensa perda de peso seja associada a um bom padrão nutricional e ao equilíbrio metabólico e emocional, o que não é uma tarefa fácil", assegura a diretora do Citen.
O procedimento cirúrgico que resulta na perda de peso em tempo tão curto utiliza-se de vários mecanismos. Primeiro, a cirurgia retira a maior parte do estômago, o que leva à perda de peso porque produz saciedade precoce e reduz dramaticamente a ingestão de alimentos. "Este é o componente restritivo da cirurgia, onde o paciente come muito pouco e já se sente saciado com porções muito pequenas de alimento", explica a médica. O segundo mecanismo é o disabsortivo, onde o alimento ingerido é desviado (chamado bypass) e impedido de passar pelo estômago, onde receberia o efeito digestivo do suco gástrico e das porções iniciais do intestino delgado, local importante de absorção de nutrientes. "O resultado deste procedimento é uma maior perda de peso, mas que coloca em risco a nutrição do paciente, principalmente no que diz respeito à absorção de vitaminas e minerais. Além disto, os vômitos são de ocorrência muito frequente nesses pacientes, o que complica ainda mais sua saúde nutricional", diz Ellen Paiva.
O risco nutricional é ainda maior em mulheres que engravidam após a cirurgia - uma vez que as gestantes já apresentam risco nutricional sem tal antecedente - e em adolescentes, que apresentam necessidades nutricionais especiais e amplificadas devido ao próprio estirão do crescimento.
Carências minerais e vitamínicas
A deficiência de vitaminas e minerais – micronutrientes – são as principais alterações que colocam em risco o sucesso dos procedimentos cirúrgicos para emagrecer. "Logo, os pacientes devem receber uma dieta adequada a seu estágio nutricional no pós-operatório. A suplementação desses micronutrientes deve ser feita por via oral, intramuscular ou endovenosa, para garantir a saúde nutricional, impossibilitada de ser alcançada através da dieta", explica a endocrinologista. Uma vez que a técnica cirúrgica mais utilizada é definitiva, essas orientações devem ser observadas por toda a vida, ou melhor, elas devem ser intensificadas à medida que o pós-operatório passa, pois o risco nutricional aumenta à medida em que o tempo passa.
A importância da equipe nutricional que acompanha esses pacientes é fundamental para o sucesso do procedimento, pois de nada vale a técnica cirúrgica se o paciente não fizer o acompanhamento clínico nutricional adequado. "Cabe à equipe de nutrição a tarefa de esclarecer o paciente quanto aos seus riscos nutricionais e de mantê-lo motivado durante o tratamento", defende a endocrinologista.
"Infelizmente, temos recebido muitos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica que voltaram a ganhar peso ou que estão em desnutrição franca, simplesmente porque se cansaram da dieta pós-operatória e passaram a ingerir alimentos líquidos ou pastosos altamente calóricos. São pacientes que decidiram não mais tomar seus suplementos ou não voltar à equipe de nutrição responsável por eles. São obesos e desnutridos", afirma Ellen Paiva.
Ameaça da anemia
Mesmo em casos em que a cirurgia é um sucesso e há perda de peso definitiva, o paciente pode evoluir para uma anemia grave, que denuncia não somente a deficiência de ferro - que pode chegar a 50% dos pacientes operados - mas também a carência de vitaminas do complexo B, que agravam o quadro anêmico, levando à fraqueza e à deterioração da saúde, principalmente nas pacientes do sexo feminino que ainda menstruam ou que chegam a gestar após a cirurgia.
"A carência de ferro pode ser resolvida com o uso de vitaminas utilizadas por gestantes, pois contêm maior concentração de ferro (28 a 40mg de ferro elementar). Entretanto, muitos pacientes não conseguem restabelecer seus estoques de ferro com esse procedimento e requerem suplementos de ferro nas formas líquida ou mastigável além dos polivitamínicos. Estes pacientes devem ser orientados a ingerir o suplemento de ferro fora dos horários das refeições e acompanhado de uma pequena porção de suco ácido, ricos em vitamina C, para facilitar a absorção", informa a médica.
Além disso, muitos suplementos nutricionais não são eficazes quando administrados por via oral, pois assim como os seus alimentos fontes também não são absorvidos por essa via. "É o caso da vitamina B12, que pode ser deficiente em até 70% dos pacientes operados do estômago", informa Ellen Paiva. Segundo a médica, os suplementos orais de vitamina B12 são absorvidos em apenas 1% da dose administrada, por isto são necessárias doses por via oral de até 200 vezes as recomendadas para alcançar a absorção necessária após a cirurgia bariátrica. "A solução é administrar a vitamina por meio de injeções intramusculares em esquemas mensais ou trimestrais, de acordo com o quadro de cada paciente operado. Em pacientes com grave queda dos estoques de ferro, há também a necessidade da utilização do ferro por via endovenosa", explica.
Em outros casos, a deficiência nutricional pode causar lesões osteometabólicas incluindo osteopenia, osteoporose e osteomalácea. O resultado final dessas alterações são ossos frágeis, doloridos e sujeitos à fraturas. "Estas alterações podem ser prevenidas quando os pacientes recebem suplementos de cálcio e vitamina D", informa Ellen Paiva. O aparecimento destas complicações é conseqüência não só da má absorção do intestino desviado, mas também do fato que esses pacientes geralmente têm intolerância à lactose e não conseguem ingerir leite e seus derivados.
A suplementação de cálcio - pelo menos1200 a 1500mg por dia - e de vitamina D - cerca de 800 a 1200UI ao dia - devem ser prescritas durante toda a vida do pacientes após a cirurgia bariátrica. Cuidados devem ser observados também quanto à concomitância das tomadas dos suplementos, uma vez que a suplementação de cálcio pode comprometer a absorção de ferro, dificultando a adequação do tratamento.
Outras deficiências nutricionais menos comuns como a de cobre, zinco, tiamina ou vitamina B1 e vitaminas chamadas lipossolúveis como a vitamina A e K também devem ser monitoradas através de dosagens sangüíneas específicas, pois vêm sendo descritas em freqüência cada vez maior, tendo em vista a progressão dos casos de cirurgia bariátrica realizados em todo o mundo. No Brasil, as poucas estatísticas apontam para cerca de 30.000 cirurgias bariátricas realizadas anualmente e nos Estados Unidos as estatísticas davam conta de cerca de 140.000 procedimentos no ano de 2004. "Esses valores nos dão a idéia do volume de pacientes a serem acompanhados e orientados anualmente, e que só terão sucesso após a cirurgia, caso se sintam motivados e engajados em programas nutricionais que lhes forneçam orientações e rumos seguros a seguir, entendo que a luta contra a obesidade não termina com a cirurgia bariátrica", afirma a diretora do Citen.
Aposta na terapia nutricional
A "guerra contra a obesidade" recomeça após a cirurgia, com conotações diferentes e com pacientes com ânimo redobrado ao se sentirem capazes de perder peso a ponto de alcançarem um peso saudável ou ideal para eles. "É preciso aproveitar este momento, pois ainda não vislumbramos outras possibilidades para tratar estes pacientes. Precisamos apostar no sucesso do suporte nutricional após o procedimento cirúrgico, a única garantia da perda de peso saudável e duradoura para esses pacientes", defende Ellen Paiva.
Além disso, muitos suplementos nutricionais não são eficazes quando administrados por via oral, pois assim como os seus alimentos fontes também não são absorvidos por essa via. "É o caso da vitamina B12, que pode ser deficiente em até 70% dos pacientes operados do estômago", informa Ellen Paiva. Segundo a médica, os suplementos orais de vitamina B12 são absorvidos em apenas 1% da dose administrada, por isto são necessárias doses por via oral de até 200 vezes as recomendadas para alcançar a absorção necessária após a cirurgia bariátrica. "A solução é administrar a vitamina por meio de injeções intramusculares em esquemas mensais ou trimestrais, de acordo com o quadro de cada paciente operado. Em pacientes com grave queda dos estoques de ferro, há também a necessidade da utilização do ferro por via endovenosa", explica.
Em outros casos, a deficiência nutricional pode causar lesões osteometabólicas incluindo osteopenia, osteoporose e osteomalácea. O resultado final dessas alterações são ossos frágeis, doloridos e sujeitos à fraturas. "Estas alterações podem ser prevenidas quando os pacientes recebem suplementos de cálcio e vitamina D", informa Ellen Paiva. O aparecimento destas complicações é conseqüência não só da má absorção do intestino desviado, mas também do fato que esses pacientes geralmente têm intolerância à lactose e não conseguem ingerir leite e seus derivados.
A suplementação de cálcio - pelo menos
Outras deficiências nutricionais menos comuns como a de cobre, zinco, tiamina ou vitamina B1 e vitaminas chamadas lipossolúveis como a vitamina A e K também devem ser monitoradas através de dosagens sangüíneas específicas, pois vêm sendo descritas em freqüência cada vez maior, tendo em vista a progressão dos casos de cirurgia bariátrica realizados em todo o mundo. No Brasil, as poucas estatísticas apontam para cerca de 30.000 cirurgias bariátricas realizadas anualmente e nos Estados Unidos as estatísticas davam conta de cerca de 140.000 procedimentos no ano de 2004. "Esses valores nos dão a idéia do volume de pacientes a serem acompanhados e orientados anualmente, e que só terão sucesso após a cirurgia, caso se sintam motivados e engajados em programas nutricionais que lhes forneçam orientações e rumos seguros a seguir, entendo que a luta contra a obesidade não termina com a cirurgia bariátrica", afirma a diretora do Citen.
Aposta na terapia nutricional
A "guerra contra a obesidade" recomeça após a cirurgia, com conotações diferentes e com pacientes com ânimo redobrado ao se sentirem capazes de perder peso a ponto de alcançarem um peso saudável ou ideal para eles. "É preciso aproveitar este momento, pois ainda não vislumbramos outras possibilidades para tratar estes pacientes. Precisamos apostar no sucesso do suporte nutricional após o procedimento cirúrgico, a única garantia da perda de peso saudável e duradoura para esses pacientes", defende Ellen Paiva.
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