I Simpósio do Interior Sbot - RJ e II Jornada do membro superior

Entrevista - BURSITE

Entrevista com Dr. SérgioPistarino (Ortopedista) - Tema: Bursite

Quem sofre de bursite sabe o incômodo que a dor provoca. A pessoa não pode fazer esforço que o corpo logo dá sinais de que algo não vai bem. Causada pelo excesso de pressão sobre a bursa (pequena bolsa contendo líquido que envolve as articulações e funciona como amortecedor entre ossos, tendões e tecidos musculares), a bursite pode ser evitada.  Por isso, conversamos com o ortopedista Sérgio Eduardo Pistarino, que explicou o que é bursite e como a pessoa acometida por essa doença pode proceder.

Natural de Buenos Aires, onde se formou em medicina em 1982, Sérgio Pistarino se especializou em cirurgia de ombro e cotovelo no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, de Porto Alegre. Há aproximadamente 9 anos integra o corpo clínico do Hospital HINJA, onde realiza cerca de dez cirurgias por mês.

O que é bursite?

Primeiramente temos que explicar ao leitor o que são as bursas e qual a função que elas desempenham no nosso corpo. A bursa sinovial é um saco membranoso de paredes finas que produz pouca quantidade de líquido, cuja função é lubrificar lugares onde naturalmente existe atrito entre ossos e tendões, como acontece nas articulações.

A bursite é a inflamação na bursa, e a que mais inflama é a do ombro. Por isso costuma-se associar o termo bursite a dor no ombro.

Quais são as regiões atingidas pela bursite?

Ombro, cotovelo, joelho, calcâneo, dentre outras.

Quais são as causada da bursite?

Geralmente a bursite é causada por situações nas quais há um excesso de pressão aplicada sobre a bursa, provocando o engrossamento das paredes com aumento excessivo da produção de líquido. Este fenômeno, mistura de hiperpressão e de fricção, hoje conhecido com síndrome de impacto, costuma ser provocado frequentemente por: traumas agudos, esforços repetitivos, defeitos posturais, lesões dos tendões, doenças reumáticas, gota, diabetes, infecções, dentre outras.

Como vemos, o diagnóstico de bursite não é completo, sendo importante descobrir a causa e tratar de forma adequada, evitando as recidivas e complicações. Em resumo, a bursite é a consequência e não a causa do ombro dolorido.

Fale da importância do dignóstico e do tratamento precoce.

A bursite ou síndrome de impacto tem três estágios.

Primeiro estágio: caracterizado por atrito entre as estruturas, com queixas leves, mas sempre ligadas a atividades com membros superiores elevados, como por exemplo, a posição exigida nas profissões de barbeiro, soldador, dentista, etc.

Segundo estágio: Na persistência das causas anteriores, o ombro passa a ter a “famosa bursite e tendinite”.

Terceiro estágio: A falta de tratamento correto dos estágios anteriores, leva à ruptura dos tendões(manguito rotador), que irá trazer desde dificuldade até incapacidade de elevar o braço. Sendo esta a situação mais grave de todas.

Não ocorrendo o diagnóstico em fases  iniciais, o tratamento reuer cirurgia. Por isso, a importância do tratamento adequado desde o início do problema.

Quais os principais sintomas de bursite?

O paciente sente dores de intensidade progressiva, inicialmente localizadas no ombro e projetando-se em seguida até o punho. O exame revela acentuada limitação da movimentação, aumento da temperatura local, vermelhisão e inchaço.

Como é feito o diagnóstico de problemas na articulação do ombro?

Dr. Sérgio Pistarino - Ortopedista

O ortopedista especializado é o profissional mais indicado para a abordagem do problema. O exame clínico do paciente é de fundamental importância, com isto, 70% do diagnóstico estará concluído. Para os casos mais complexos, contamos com recursos de imagens como radiografias, ultrassonografias, ressonâncias magnéticas e exames laboratoriais.

Quais as formas de tratamento da bursite?

O tratamento de modo geral, é conservador, isto é, por meio de repouso da articulação, restrição das atividades físicas e esportivas durante a fase guda, compressas de água gelada e o uso de anti-inflamatórios não hormonais.

Uma vez controlada a dor e limitação, a fisioterapia deverá participar com a finalidade de diminuir as condições de atrito com alongamento das estruturas, correção da postura e fortalecimento seletivo da musculatura.

A acupuntura é uma opção para o alívio da dor?

Quando não se consegue melhora com os tratamentos tradicionais, a ressecção da bursa poderá ser uma alternativa. Só haverá sucesso do tratamento a médio e longo prazo, se pudermos encontrar a causa da bursite.

O que é videoartroscopia?

A técnica de videoartroscopia permite examinar e tratar problemas localizados no interior das articulações utilizando pequenos instrumentos de 4mm de espessura, que são introduzidos na articulação doente por pequenos cortes (menores de 1cm).

O método foi desenvolvido no Japão em 1950 com fins diagnósticos no joelho. Atualmente, além de ser utilizado como exame diagnóstico em várias articulações, é a opção mais moderna para a realização de cirurgia.

Resumindo: começou como um exame para se saber o que acontecia dentro da junta e hoje se usa também para realizar a cirurgia e resolver o problema.

Quais são as vantagens de se fazer uma cirurgia por via artroscopia?

O ombro é uma articulação protegida por músculos que, na cirurgia convencional, são cortados com objetivo de chegar  à articulação. Esses cortes são cuidadosamente reparados após o término do procedimento, mas sendo uma área do corpo muito sensível, a dor intensa no pós-operatório é inevitável.

Na videoartroscopia temos: cortes menores de 1 cm; menor chance de infecção; menos dor no pós-operatório; maior aceitação dos idosos e maior aceitação dos jovens por motivos estéticos.

Em que caso a cirurgia artroscópica no ombro é indicada?

Todo paciente que apresente um quadro crônico de dor no ombro e que tenha indicação  de tratamento cirúrgico irá se beneficiar com a técnica de artroscopia. A técnica  permite o tratamento  da bursite e tendinite crônicas, calcificações grandes,  lesões dos tendões, luxações de repetição (ombro que sai do lugar), dentre outros.

Como prevenir estes problemas que acometem o ombro?

Eliminando os fatores que levam ao impacto das estruturas. Recomenda-se: Evitar posições e atitudes que aumentem a pressão sobre as bursas; evitar ficar na mesma posição por muito tempo; utilizar protetores acolchoados para as articulações; não firmar o peso sobre o braço por muito tempo e, durante viagens longas, manter os braços mais próximos ao corpo;

• Manter um equilíbrio entre o esforço e o descanso, interrompendo de tempos em tempos a prática de atividades que aumentam a pressão nas articulações;

• Caso sinta dor durante a realização de um exercício, pare por uns momentos e modifique o modo de praticá-lo, ou não pratique mais;

• Converse com seu médico sobre a prática de atividades que não  ocasionem a bursite para manter a flexibilidade e a força muscular.;

• Mantenha-se no seu peso ideal, pois o excesso de peso também aumenta a pressão sobre as bursas.

A alimentação pode influenciar no processo inflamatório?

Para alguns problemas no ombro que têm reação com doenças metabólicas como a gota e o diabetes, fica claro que a dieta cumpre um papel importante para manter os valores de ácido úrico ou de glicemia, respectivamente. O cuidado com a obesidade também favorece na prevenção, mas lembre-se de eu há outros fatores não alimentares que são de maior importância.

Alguma profissão, em especial, pode favorecer o aparecimento de dor no ombro?

Várias. Toda profissão ou esporte que obrigue a fazer esforços repetitivos com os membros superiores elevados acima da linha do peito, são causadores potenciais de ombro doloroso. Cabeleireiros, barbeiros, manicures, mecânicos, soldadores, jogadores de vôlei, tênis, esportes de arremeço, costumam freqüentar os consultórios com queixas no ombro.

Também acontece em trabalhadores que pegam muito peso, como pedreiros, serventes, metalúrgicos, agentes de propaganda, representantes comerciais (que trabalham com caixas de ferramentas ou com pastas pesadas, respectivamente).

Vale lembrar que existe uma tendência individual, geneticamente determinada, que favorece o enfraquecimento de estruturas. Este fenômeno se apresenta na quarta década da vida, havendo variações de uma pessoa para outra.

Como esses profissionais devem agir para evitar a bursite?

Diminuindo a carga de trabalho, mas na prática isso é difícil, principalmente hoje num mercado cada dia mais competitivo.

Condutas individuais de prevenção (trabalhadores autônomos): cuidar principalmente da postura corporal como um todo; evitar esforços repetitivos com membros superiores; fazer muito alongamento para evitar a fricção das estruturas nas áreas críticas; manter uma atividade aeróbica e não fumar; manter uma alimentação adequada controlando os triglicerídios, colesterol e ácido úrico; vigiar o peso corporal; procurar dormir bem.

Condutas coletivas de educação e prevenção (empresas de pequeno, médio e grande porte): fomentar descanso das atividades por períodos de  10 minutos; participação do médico do trabalho a prevenção, conhecendo os setores de risco; fisioterapeutas contratados para coordenar programas de ensino de ergonomia.

Doença de Dupuytren

 Du

Consiste em doença fibromatosa que ocorre na palma da mão e do dedo, inicialmente surgindo como nódulo que pode progredir para formação de cordões espessados de tecido fibrótico evoluindo com contraturas digitais (dos dedos), inicialmente corrigíveis que progridem para contratura articular devido á adesões periarticulares. Normalmente ocorrem mais freqüentemente nos dedos anular e mínimo e mais raramente no polegar e indicador. Esta doença também pode acometer a fascia plantar (pés) conhecido por Doença de Ledderhousen (5 a 20 %) e na genitália (pênis) conhecido por Doença de Peyronie (2 a 4%).

Epidemiologia

Incidência com idade (homens após 50 anos e mulher aos 60 anos), sendo mais comuns nos homens. Predominância em brancos e caucasianos (descendência do Norte da Europa).

Etiologia

Até hoje não se sabe ao certo quais os verdadeiros fatores que predispõe á Doença, mais múltiplos eventos freqüentemente podem estar correlacionados, como também geneticamente.

• Fatores genéticos
• Associações

o Alcoolismo (consequente a alterações hepáticas).
o Tabagismo (oclusão microvascular).
o Trabalhos manuais (microtraumas na fascia).
o Diabetes (microangiopatia diabética).
o Epilepsia (uso de benzodiazepinicos).

Diagnóstico

Geralmente pelo quadro clínico associado ao exame físico, podendo ser identificado pela presença de nódulo palmar isolado e depressões palmares, que se desenvolvem á medida que progridem e envolve a pele sobrejacente. É a evidência mais precoce da doença, embora possa haver cordões na ausência de nódulos. Parecem originar-se nos componentes superficiais da fascia palmar e dígitos. Em 50% dos casos é bilateral e quando unilateral é mais comum ao lado direito.
Sinais indicadores de severidade da Doença de Dupuytren são:

• Início na idade jovem.
• História familiar positiva.
• Envolvendo lado radial, isto é, dedos polegar e indicador.
• Envolvendo locais ectópicos (outras regiões).
• Evolução rápida e progressiva com flexão dos dedos e impossibilidade de estendê-los.

Presença de contratura da interfalangeana proximal maior que 60° significa uma chance de 80% de atenuação do deslizamento central. Teste de Allen poderá indicar o envolvimento do feixe neurovascular.

Biologia Celular e Molecular

A doença acomete o fibroblasto, provavelmente devido á isquemia sendo o processo controlado por fatores de crescimento e radicais livres.

Anatomia

Fascia Palmar (aponeurose palmar) é a camada fascial triangular espessa que cobre os túneis lumbrical e dos tendões flexores entre as eminências tênar e hipotênar. Proximalmente continua com tendão palmar longo e distalmente divide-se em 04 faixas longitudinais chamadas pré-tendinosas.
Fascia Digital segura a pele em posição quando os dedos são movidos.

• Ligamento de Grayson – surge ao lado da bainha flexora, localizada ao feixe neurovascular.
• Ligamento de Cleland – encontrado profundamente ao feixe neurovascular, surgindo ao lado das falanges e correndo obliquamente.

Anatomia Patológica

Na palma a contração de um cordão pré-tendinoso resulta em flexão da metacarpofalângeana, mas não afeta a posição do feixe neurovascular. Cordões verticais são responsáveis pela dor e dedo em gatilho. Contração do cordão do abdutor do dedo mínimo contribui para flexão da articulação metacarpofalângeana e é causa de recorrência da flexão.
No dígito (dedo) cordão natatório e suas extensões digitais , podem limitar a abdução dos dedos. O cordão central, usualmente é preso á bainha flexora ou ao periósteo da falange média e pode causar contratura (flexão) da interfalangeana proximal, mas sem deslocamento do feixe neurovascular. Cordão lateral pode ser preso á pele e a bainha do tendão pelo ligamento de Grayson, e a contração desde cordão resultará em flexão da interfalangeana proximal e às vezes interfalangeana distal. Ocasionalmente pode resultar em deslocamento do feixe neurovascular para linha média. Cordão retrovascular não ocasiona contratura em flexão, podendo apenas contribuir. Quando uma faixa pré-tendinosa (porção distal-faixa espinhal de Gosset), a folha digital lateral e o ligamento de Grayson estão envolvidos, conduzem á formação da corda em espiral e a contratura gradual desta corda em espiral traciona o feixe neurovascular para linha média.

Protocolo de Tratamento

Conservador – Quando não há contratura em flexão das articulações interfalangeanas ou contratura igual e/ou inferior há 30° das articulações metacarpofalangeanas. Consiste em:
• Fixação com distração progressiva.
• Infiltrações (ex: Injeção de enzima (colagenase).
• Esteróide tópicos e injetáveis
• Radioterapia
• Fisioterapia (ultra-som, imobilização).
• Uso de colchicina e gama-interferon.

Cirúrgico - Contratura em flexão das articulações interfalangeanas ou contratura superior há 30° das articulações metacarpofalangeanas, como também sinais de severidade e progressão rápida da doença.

• Tratamento cirúrgico consiste basicamente nas fasciotomias e fasciectomias, tendo sempre em mente a possibilidade de acometimento do feixe neurovascular (dissecção minuciosa do feixe neurovascular, do tecido fibromatoso), como também na grande possibilidade enxertos de pele e sofrimento tissular (pele).

Abordagens Cirúrgicas



Imagem 1 – Pré-operatório com contratura da metacarpofalângeana e interfalangeana do dedo anular podendo ser observado a presença de corda palmar.


Imagens 2 e 3 – Pós – operatório com acesso tipo 3 ao qual pode ser observado recuperação funcional completa (flexo-extensão do dedo anular).

* Dr. Gustavo Melo é Ortopedista, especialista em mão

Possibilidade de Complicações

• Necrose e perda de pele no pós-operatório

• Rigidez articular (principalmente pelo tempo de doença e gravidade da contratura em flexão dos dígitos, principalmente quando acometido as articulações interfalangeanas).

• Distrofia Simpático Reflexa (esta mais comum em mulheres).

 

Convém ressaltar que a rigidez articular de estruturas previamente envolvidas na Doença de Dupuytren, na maioria das vezes, foge ao controle do cirurgião da mão e do fisioterapeuta, Acredito que futuramente muito ainda vai ser esclarecido sobre esta enfermidade.



Prepare o corpo para a boa postura!

Poderia apostar que você está de lado na cadeira, com a coluna torcida, para conseguir, ao mesmo tempo, ler a reportagem e concomitantemente realizar outras atividades como assistir televisão ou, apressado(a) para falar logo com outras pessoas e adiantar outras tarefas. Enquanto aguarda o atendimento, prendendo o telefone entre o queixo e o ombro, escreve ou está no computador, teclando e manuseando o mouse ou está na cozinha, realizando múltiplas atividades ao mesmo tempo. Nos exemplos citados, provavelmente cultiva má postura e “dorzinhas” que, mais cedo ou mais tarde, podem fazer seu sistema corporal travar. Antes que seja tarde, reinicie de modo mais saudável a sua relação com as novas tecnologias, com a correria dos tempos atuais.
É importante ressaltar que muitas horas no computador, sem levar em conta as questões ergonômicas e o conforto visual, escutando música o dia inteiro às alturas no celular ou iPod, além de receber várias ligações telefônicas, torpedos, enquanto come e dirige, são excessos prejudiciais.
A posição na cadeira diante do computador é outro problema que, às vezes, começa na própria cadeira ou na mesa inadequada. É importante lembrar que a cadeira deve ser ajustável tanto no encosto, quanto na inclinação do assento e na altura. Além disso, é preciso que a mesa seja ampla o suficiente para que mouse e teclado fiquem no mesmo plano e que haja espaço para apoio dos punhos. Para trabalhar no computador a pessoa deve estar corretamente posicionada, sentada, apoiando as costas na cadeira e os pés no chão, sobre um suporte que os mantenha inclinados, para relaxar a musculatura, com punhos apoiados na mesa à frente dos teclados e com ombros relaxados, porém não adianta conhecer as posturas se não conseguir policiar-se para mantê-las. A atividade física regular com exercício aeróbico, musculação e alongamentos, são fundamentais para o bem estar, evitando lesões ortopédicas. Para sentar-se corretamente e manter esta posição, é preciso ter um abdomen forte, músculos tonificados. A maioria das lesões por esforço físico, acontece nos indivíduos sedentários, que mantém rotina de trabalho desgastantes por tempo prolongado, sem períodos de interrupção. É preciso mudar este padrão fazendo pausas durante o trabalho, quando se dedica a uma atividade física regular exaustiva e frequente.
Preparar o corpo para atividade que ele vai executar, é o segredo para evitar as dores mais comuns como tendinites, dor no pescoço, dores nas costas e problemas posturais. É importante que o local de trabalho e os aparelhos com seus acessórios (computadores, máquinas industriais), sejam adequados. Ao manuseá-los, deve-se realizar uma regulação compatível com seu peso e tamanho porque pessoas de diferentes biotipos executam o mesmo serviço, porém, é importante salientar que tal fator, sozinho, não muda o quadro, é preciso condicionar o corpo e suas diferentes necessidades para a realização das tarefas do trabalho no dia-a-dia. A experiência nos mostra que as pessoas que fazem alguma atividade física tem menor predisposição à problemas de postura. O círculo vicioso começa ao dormir, isto é, a qualidade do colchão (sua densidade conforme peso da pessoa que vai utilizá-lo), uma noite mal dormida (muitas vezes ocasionada por distúrbios do sono) leva a um amanhecer cansado e com dores pelo corpo.

Diante do computador, com os pés apoiados na cadeira, o abdomen fica frouxo (por falta de musculatura desenvolvida para manter o tônus muscular) e não exercendo sua função de sustentar confortavelmente o corpo, que, associado a falta de apoio dos punhos, reage com contratura dos ombros (trapézios) e mantendo as mãos suspensas com exigência excessiva da musculatura, evoluindo com fadiga (falência) muscular, procurando posicionar-se novamente, geralmente com nova postura incorreta, levando a esforço excessivo de outro grupo muscular. Sobrecarregando o pescoço, seus músculos perdem a capacidade de equilíbrio da cabeça projetando-a para frente e o final desta história é POSTURA INCORRETA E DOR.

** DEZ DICAS DE POSTURA **

1. Para os trabalhos de leitura e consultas frequentes é indicado um suporte que fique inclinado bem próximo ao monitor, facilitando assim a leitura, evitando grandes deslocamentos do pescoço.


2. Conforto Visual – Tente manter o monitor entre 45cm e 70 cm de distância e regule a altura até sua linha de visão. Use para isso um suporte de monitor ou mesa regulável. De tempos em tempos procure desviar a visão para os lados e para algo distante para evitar fadiga visual.


3. Procure colocar todos os objetos auxiliares de trabalho (calculadora, telefone, fax, porta canetas ou lápis e outros) o mais próximo possível do alcance dos braços. Não os deixe atrás ou ao lado, evitando assim torções e rotações com o corpo.


4. Punho neutro, a altura do teclado também deve ser regulável, ajustável com a posição dos cotovelos. Durante a digitação os punhos devem ficar apoiados. O teclado deve ficar sempre na posição mais baixa.


5. Pés apoiados, é importante trabalhar com os pés no chão. A cadeira devem ter regulagens compatíveis com seus usuários, altura encosto e apoio para os pés para relaxamento da musculatura melhorando a circulação sanguínea dos membros inferiores.


6. Costas relaxadas, encosto da cadeira de tamanho suficiente que permita distribuição do peso corporal e relaxamento da musculatura. Revestimento macio e textura que permita conforto as costas.


7. Bancada de trabalho sem quinas vicas e sim, bordas arredondadas. Caso tenha bandeja para o teclado, esta deve ser grande para conter o mouse, pois sua utilização em alguns casos é maior que do teclado.


8. Lembrar que, por vezes, precisamos escrever e espaço para tal deve ser planejado, para evitar contorsões.


9. Pausas são indispensáveis, no máximo a cada duas horas, devemos para por dez minutos para levantar, caminhar, ir ao banheiro, beber água alguma forma de relaxamento. Nos trabalhos que exigem digitação é necessário pausa de 10 minutos a cada hora trabalhada.


10. Sinais de fadiga e doenças, fique atento a esses sinais: Dores, desconfortos, reflexos estranhos no olhos, cansaço visual, insônia, acordar cançado. Procure obedecer as pauas, observe sua posição, relaxe, faça atividades físicas e procure seu médico.

Uma boa solução é a Reeducação Postural Global (R.P.G.) e posteriormente o PILATES. Nas fotos abaixo a Dra. Priscila Costa (Fisioterapeuta especializada em RPG e Pilates), mostra sete exercícios de relaxamento e alongamento que podem ser realizados em pequenas pausas durante o trabalho.

** OUTRAS DICAS **

Estação de Trabalho


Além dos móveis e equipamentos ajustáveis, é importante cuidar da iluminação e do posicionamento com relação á janela e focos de luz. Nada de monitor de frente para janela ou de costas, pois no primeiro o excesso de luminosidade atingirá os olhos diretamente e no segundo e reflexo da tela também prejudicará. O ideal é ficar de lado e de forma que os pontos de luz também não se reflitam na tela. Uma iluminação indireta acima da bancada costuma ser melhor solução.


Atividade Física


Estudos mostram que empresas que passaram a incentivar atividade física entre seus funcionários conseguiram reduzir as ocorrências de dispensas médicas.


Ouvidos Sadios


Tente resistir à tentação de aumentar o som, pois obedecer ao limite de 85 decibéis é uma garantia de manter a saúde aditiva. Consulte seu Otorrinolaringologista


Olhos Piscantes


Não é somente a maior abertura da pálpebra, quando o monitor está acima do nível dos olhos, associada muitas vezes ao uso do ar condicionado que provoca ressecamento, piscar pouco reduz a lubrificação da córnea. Consulte seu Oftalmologista.

* Dr. Gustavo A. C. Melo é Ortopedista e especialista em cirurgia da mão e microcirurgia